TRATAMENTO DA RAIVA HUMANA

Tratamento profilático pré-exposição:

O tratamento profilático pré-exposição, realizado com vacinas, é indicado para grupos de alto risco de exposição ao vírus da raiva, dentre os quais ressaltamos: veterinários, vacinadores, laçadores e treinadores de cães; profissionais de laboratório que trabalham com o vírus da raiva; professores e alunos que trabalham com animais potencialmente infectados com o vírus da raiva; espeleólogos; tratadores de animais domésticos de interesse econômico (eqüídeos, bovídeos, caprinos, ovinos e suínos) potencialmente infectados com o vírus da raiva.

Esquema com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

Esquema com 4 doses

-aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28

-via de administração: intramuscular, na região deltóide

-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

Esquema com vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato

a) Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)

-aplicar nos dias 0, 7 e 28

-via de administração: intramuscular, na região deltóide.

-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente.

b) Esquema com 3 doses pela via intradérmica (ID), para as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não para a PDEV)

-aplicar nos dias 0, 7 e 28

-via de administração: intradérmica, na região deltóide

-dose: 0,1 ml, independente do fabricante.

Como já foi referido, este esquema com dose menor, aplicada pela via intradérmica, foi pesquisado devido ao alto custo do produto. Atualmente, é reconhecido e indicado pela OMS. A vacina purificada de embrião de pato, embora tenha potência semelhante à das vacinas produzidas em cultura celular, não é indicada pela via intradérmica devido à falta de testes conclusivos.

Pacientes que usam cloroquina para a profilaxia da malária apresentam títulos menores de anticorpos da raiva após a vacinação, por isso, o tratamento profilático com doses menores, pela via intradérmica, é contra-indicado para estes pacientes e imunodeprimidos em geral.

Avaliação sorológica para monitoramento do esquema de vacinação pré-exposição:

A avaliação sorológica é obrigatória para todas as pessoas submetidas ao tratamento profilático pré-exposição. Deve ser realizada a partir do 10º dia da administração da última dose da vacina. Somente títulos iguais ou acima de 0,5 UI/ml de anticorpos neutralizantes são satisfatórios.

A avaliação sorológica deve ser repetida semestralmente ou anualmente, de acordo com a intensidade e/ou gravidade de risco ao qual está exposto o profissional. Pessoas com exposição continuada, como pesquisadores, profissionais de laboratórios que manipulam o vírus e veterinários que atuam em áreas de epizootia, devem ser avaliadas semestralmente. Profissionais com menor risco de exposição, como os que só trabalham nas campanhas anuais de vacinação contra a raiva, devem ser avaliados anualmente. Uma dose de reforço deve ser aplicada, caso o título seja inferior a 0,5 UI/ml, repetindo-se a avaliação sorológica. Ninguém deve ser exposto conscientemente a riscos, sem a confirmação sorológica de títulos iguais ou superiores a 0,5 UI/ml.

Tratamento profilático pós-exposição:

A profilaxia pós-exposição deve seguir a orientação exposta no Quadro 1 (Profilaxia da raiva humana). Além disso, deve ser feita limpeza cuidadosa e vigorosa da região acometida com água e sabão. Sempre que possível, deve-se evitar a sutura do ferimento. A imunização ativa pode ser feita com vacinas do tipo Fuenzalida & Palácios modificada ou com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato.

A imunização passiva é feita com imunoglobulina heteróloga produzida em eqüídeos hiperimunizados com vírus rábico. A dose preconizada é de 40UI de soro anti-rábico por Kg de peso do paciente, administrada de uma só vez. A imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG), produzida a partir de plasma de doadores previamente imunizados, é uma alternativa ao soro anti-rábico. A dose preconizada é de 20 UI por quilo de peso.

A ação primária destes produtos ocorre no local de inoculação do vírus. Os níveis de anticorpos obtidos após a administração por via intramuscular não são adequados para inativar os vírus nos locais do ferimento, por isso devem ser infiltrados no local da lesão. Se a dose recomendada for insuficiente para infiltrar toda a lesão, devem ser diluídos em soro fisiológico para aumentar o volume. Nos casos em que houver impossibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. A dose recomendada não deve ser excedida porque pode interferir na resposta imunológica à vacina. Pacientes que previamente receberam tratamento completo para prevenção da raiva não devem receber nem o soro (SAR) nem a imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG).

No Brasil, devido aos custos elevados da imunoglobulina humana anti-rábica, está disponível apenas para situações especiais, ou seja intolerância comprovada ao soro produzido em eqüídeos. Entre os eventos adversos causados pelo soro (SAR) devem ser citados a reação de hipersensibilidade imediata (1:40.000 tratamentos) e a doença do soro que tem incidência de 1 a 6,2% dos casos. Apesar da baixa incidência dos efeitos colaterais, preconiza-se manter o paciente em observação, em ambiente hospitalar, por pelo menos 2 horas após receber a medicação. O tratamento anti-rábico não tem contra-indicação por doença intercorrente, gravidez ou outro tratamento.

Os esquemas de tratamento profilático pós-exposição são os seguintes:

Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

a) 3 doses de vacina e observação clínica do cão ou gato

-aplicar nos dias 0, 2 e 4.

-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

b) vacinação: 7 + 2 (9doses)

-aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforço, 10 e 20 dias após a administração da 7ª dose

-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

c) soro-vacinação: 10 + 3 (13 doses)

Vacina:

-aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforço, 10, 20 e 30 dias após a administração da 10ª dose

-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

-dose: 1 ml, independente da idade, sexo e peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

-aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)

-via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea

-dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso)

-Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso)

Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato

a) 3 doses de vacina e observação do cão ou gato

-aplicar nos dias 0, 3 e 7

-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade do paciente

b) vacinação (5 doses)

-aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

c) soro-vacinação

Vacina:

-aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

-via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

-dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

-aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0),

-via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea,

-dose: Soro anti-rábico (SAR - 40 UI/kg de peso),

-Imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG - 20 UI/kg de peso).

Esquema de complementação do tratamento – com vacinas de cultura celular ou embrião de pato – para os casos em que é necessário interromper o esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada

Quando for necessário suspender o uso da vacina Fuenzalida & Palácios modificada, devido às reações adversas graves, o tratamento deve ter seqüência com vacinas produzidas em cultura celular ou embrião de pato. O esquema de substituição está indicado no quadro a seguir:

Quadro 1: Esquema de complementação vacinal com vacinas de cultura celular ou embrião de pato, para os casos em que é necessário interromper o esquema com a Fuenzalida & Palácios modificada.